22.06.2020
Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study
Thérapeutique PneumologieAnesthésie-Réanimation
Coppo A et al
Lancet Respir Med
Résultats principaux
- Inclusion de 56 patients avec 79% d'hommes, âge moyen = 57,4 ans et IMC moyen = 27,5
- Positionnement en décubitus ventral faisable (maintenu au moins 3 heures) chez 83,9% des patients
- L'oxygénation s'est significativement améliorée en passant du décubitus dorsal au décubitus ventral : rapport PaO2/FiO2 180,5 mm Hg en position couchée contre 285,5 mm Hg en position allongée (p<0,0001)
- La resupination (passage du décubitus ventral au décubitus dorsal) permettait le maintien de la bonne oxygénation chez 50% des patients, sans amélioration signitificative (rapport PaO2/FiO2 192,9 mm Hg 1 h après la résupination ; p=0,29)
- Les patients qui ont maintenu une oxygénation accrue ont eu des niveaux augmentés de marqueurs inflammatoires : CRP=12,7 mg/L chez les répondeurs contre 8,4 mg/L chez les non-répondants, plaquettes=241,1 contre 319,8 et un délai plus court entre l'admission à l'hôpital et la position couchée (2,7 jours chez les répondeurs contre 4,6 jours chez les non-répondeurs)
- 28% des 46 patients ont été intubés, avec 30% répondeurs contre 26% des non-répondeurs (p=0,74). Cinq patients sont morts au cours du suivi en raison d'une maladie sous-jacente, sans rapport avec la procédure de l'étude.
Que retenir ?
Le positionnement en décubitus ventral était faisable chez 84% des patients et significativement plus efficace pour améliorer rapidement l'oxygénation du sang chez les patients éveillés oxygéno-requérant atteints de pneumopathie à COVID-19. L'effet a été maintenu après le procubitus chez la moitié des patients. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le bénéfice potentiel de cette technique dans l'amélioration finale des résultats respiratoires et cliniques globaux.
Niveau de preuve Faible
- Etude rétrospective monocentrique sur petit effectif
- Inclusions non consécutives et critères d'exclusion larges et subjectifs faisant discuter un possible biais de sélection
- Recueil électronique des données sans contrôle qualité mentionné
- Robustesse discutable d'un modèle mixte sur ce petit effectif, pas de prise en compte de la multiplicité des tests statistiques ou de précision sur la gestion des données manquantes
Objectifs
Etudier la faisabilité et l'effet sur les échanges gazeux du positionnement en décubitus ventral chez les patients éveillés non-intubés atteints de pneumopathie liée au COVID-19
Méthodes
- Etude de cohorte monocentrique, prospective, de faisabilité menée dans un hôpital d'Italie du Nord
- Inclusion non consécutive de patients sur une période de 15 jours si moins de 75 ans, diagnostic confirmé de pneumopathie à COVID-19 oxygéno-requérante sans intubation, à l'exclusion des patients atteints de maladies chroniques respiratoires ou cardiaques
- Intervention : après receuil des caractéristiques démographiques et cliniques, notamment respiratoires, de base, positionnement du patient en décubitus ventral. Recueil des données cliniques à 10 min, puis maintien du procubitus pendant au moins 3 heures si possible avant retour en décubitus dorsal. Recueil de nouveau des données cliniques une heure après le retour à cette position. Si impossibilité de maintenir le décubitus ventral pendant 3 heures, alors il était considéré comme non-faisable et la raison était recueillie. Les données étaient recueillies à partir du dossier électronique.
- Critère de jugement principal = changement dans l'oxygénation (pression partielle artérielle de l'oxygène [PaO2]/FiO2) entre la baseline et 10 min après le décubitus dorsal = index de recrutement pulmonaire
- Critères de jugement secondaires = sécurité et faisabilité du décubitus ventral, effet du procubitus sur la pression partielle en CO2, sur la dyspnée, sur les prédicteurs de réponse au procubitus sachant que les bons répondeurs étaient ceux avec un ratio PaO2/FiO2 augmenté
- Statistiques : le cacul d'effectif est basé sur une hypothèse raisonnable et documentée donnant le résultat de 40 sujets à inclure, avec un facteur de correction de 20% pour prendre en compte les infaisabilités de la technique. Utilisation de nombreux tests de comparaisons non-paramétriques deux à deux, puis d'un modèle mixte avec effet aléatoire. Enfin, réalisation d'analyses de sensibilité en changeant le seuil (pourcentage) pour l'augmentation du ratio PaO2/FiO2 permettant de considérer un sujet comme répondeur
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