Lung Recruitability in SARS-CoV-2 Associated Acute Respiratory Distress Syndrome: A Single-center, Observational Study
Résultats principaux
mortalité des patients en acute respiratory distress syndrome (ARDS) = 61.5%
La question : Est ce que les poumons chez tous ces patients peuvent etre recrutés avec une pression expi positive elevée ?
Avec une PEEP elevé (15cmH2O) :le plateau de pression devenait très haut (>45cmH2O) avec une faible response, ou parfois entrainait un faible réponse sur l'oxygenation avec une pression motrice accrue et ou une hypotension.
Ils ont crée un indicateur permettant de quantifier le potentiel de recrutement des poumons : R/I ratio : calculant combien une augmentation dans le volume de fin d'expi induite par la PEEP est distribué entre le poumon recruté et l'inflation ou hyperinflation du 'baby lung' quand une PEEP plus haute est appliquée. Ce score va de 0 à 2 : R/I = 1= forte proba de recrutement, le volume va etre distribué de facon similaire entre le poumon recruté et le baby lung. Cette méthode peut etre réalisé au lit du patient et requiere une manoeuvre de respiration sur n'importe quel respirateur.
pour le calculer : https://crec.coemv.ca ou formule dans article.
Un seuil de 0.5 était utilisé pour définir un fort recrutement(R/I>=0.5) ou un faible recrutement(R/I<0.5), les ratio étant mesurés de 15 à 5 cmH2o chez tous les patients.
SUr les 12 patients : 7 ont eu du decubitus ventral(DV), 3 DV + ECMO, 3 sont mort. 10 avaient un R/I<0.5 à J1. CEux qui n'ont pas eu de DV ont gardés des ratio<0.5 (sauf 1 mesure sur les 17 faite). L'alternance de cure de DV est associé a un ratio>=0.5 (13 mesures sur 36). CHez les DV le PaO2/FiO2 passait de 120+-61 à 182+-140mmHg.
Que retenir ?
12 patients inclus
- aucun n'avaient une fermeture complete des voies aerienne ni une auto PEEP
- la pression motrice était élevée et la compliance faible
- la majorité des patients étaient peu recrutables avec des PEEP hautes mais la recrutabilité semble changer quand on alterne avec du DV
- l'alternance de DV/DD est suivie d'une augmentation du recrutement (à confirmer)
- l'amélioration de l'oxygénation en DV n'est pas stat significative mais semble cliniquement parlante.
- une fois que le Ratio était calculé, la PEEP était mise entre 5-10 cmH2O si le recrutement était faible. Chez les patients a fort recrutement une PEEP plus haute était utilisé, aussi longtemps que le plateau de pression était tolérable.
Le recrutment pulmonaire peut etre mesuré facilement au lit du patient
Niveau de preuve Faible
Faible :
- petits effectifs (12) et not random
- patients severes avec 22cmH2O de pression motrice malgré l'utilisation d'un volume courant de 6 ml/kg.
- pas de gold standard pour comparer le ratio|
- les patients ont eu des moyens de ventilations différents avant d'arriver en réa, il aurait fallu faire les mesures dès qu'ils étaient intubés.
- 3 patients ont eu ECMO qui peu jouer sur le recrutment
- la PEEP était réglée chez chaque patient à la discretion de chaque medecin
Objectifs
developper une méthode de mesure du recrutement pulmonaire
Méthodes
retrospective, observationnelle
12 patients de soins intensif (59+-9ans), COVID19 positif, sous ventilation mécanique invasive, ayant les critere d'une ARDS (berlin definition).
hopital de wuhan
Ventilation : SV300, volume controlé en volume courant de 6ml%kg du poids prédit. Decubitus ventral sur des périodes de 24h tants que Pao/FiO2 <150mmHg.
Mesures sont faite a la PEEP définie cliniquement, et sont répétées tous les matins. Total PEEP et le plateau sont mesurées par une occlusion fin d'expi courte et une occlusion fin d'inspi.
La fermeture complète des voies respiratoires a été évaluée en effectuant une inflation à faible débit (6 L/min) et par comparaison avec la conformité des circuits
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