18.05.2020

Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure

Thérapeutique PneumologieAnesthésie-Réanimation
Elharrar X et al
JAMA

Résultats principaux

  • Inclusion de 24 patients COVID-19 consécutifs avec âge moyen de 66 ans, 67% d'hommes, 23% d'obèses, 26% d'hypertendus. Dans cet échantillon, 33% des patients avaient besoin d'au moins 4L d'O2 avec une fréquence respiratoire moyenne de 18.
  • 17% des patients n'ont pas toléré le décubitus ventral plus d'une heure et 21% entre 1 heure et 3 heures
  • Avant le décubitus ventral, la PaO2 moyenne était de 72,8 et la PaCO2 de 34,1 vs 91 et 32,8 respectivement pendant le décubitus ventral puis 77,6 et 32,3 après le décubitus ventral
  • 25% des patients ont bien répondu au décubitus ventral (différence de 21,3 mmHg, p=0.006), 40% parmi ceux ayant supporté le décubitus ventral plus de 3 heures et 13% ont eu un effet durable après le décubitus ventral (p=0.53)
  • Pas de complications majeures retrouvées, mais 42% des patients ont présenté des douleurs dorsales
  • 21% des patients ont nécessité une ventilation mécanique durant le suivi de 10 jours

Que retenir ?

  • Le décubitus ventral chez des patients COVID-19 non-intubés est plutôt bien toléré (63% des cas)
  • L'oxygénation n'a augmenté que dans 25% des cas et n'a pas été maintenue après le décubitus ventral dans la majorité des cas
  • Le décubitus ventral semble donc améliorer temporairement la situation respiratoire mais nécessite de plus amples études pour confirmer et quantifier l'effet

Niveau de preuve Faible

- Etude pseudo-expérimentale avant-après sur petit échantillon
- Un seul épisode de décubitus ventral dont la durée n'est pas connue
- Pas d'évaluation de l'amélioration de la symptomatologie clinique hors respiratoire, ni des signes biologiques ou radiologiques
- Pas de calcul de nombre de sujets nécessaires réalisé a priori et puissance visiblement trop faible pour les critères de jugement secondaire
- Pas de prise en compte de la période comme facteur aléatoire d'ajustement et pas d'ajustement sur de potentiels facteurs de confusion
- Choix du critère de jugement principal et du seuil de 20% non justifié

Objectifs

Evaluer la faisabilité, l'efficacité et la tolérance du décubitus ventral chez les patients COVID-19 éveillés hors réanimation

Méthodes

  • Etude avant-après prospective monocentrique menée en France (Aix-en-Provence)
  • Inclusion consécutive de patients COVID-19 confirmés, éveillés, non-intubés, avec ventilation spontannée, mais insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante nécessitant une oxygénothérapie et signes scannographiques compatibles
  • Réalisation de gaz du sang avant le décubitus ventral, pendant, puis 6 et 12 heures après décubitus dorsal
  • Maintien du même dispositif d'oxygénothérapie et de la FiO2 pendant l'étude
  • Suivi de 10 jours des patients
  • Critère de jugement principal = la proportion de bon répondeur définit comme une augmentation de 20% de la Pa02 avant et pendant le décubitus ventral
  • Critères de jugement secondaire = variation de PaO2 et de PaCO2, proportion de patients supportant le décubitus ventral au moins une heure et au moins 3 heures (faisabilité) et proporition de répondeur persistant définit par une PaO2 augmentation d'au moins 20% entre avant et après 
  • Statistiques : pas de calcul d'effectif, analyse par test de Wilcoxon avec p-valeur de 0.01 comme seuil pour prendre en compte l'inflation du risque alpha (méthode de Bonferroni)

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