26.06.2020

Dexamethasone for COVID-19 – Preliminary Report

Therapeutic Transversal
Horby PW et al
Pre-prints
This article is currently being translated into English, in the meantime you will find below its French version.

Main result

  • Population : Sur les 11 320 patients randomisés, 83% étaient éligibles pour être inclus dans le bras déxaméthasone. Inclusion de 2 104 patients avec infection COVID-19 dans le bras déxaméthasone contre 4 321 dans le bras traitement standard (contrôle). Les autres patients ont été randomisés dans les autres bras de l'étude (non décrits ici).
  • Caractéristiques des patients : la moyenne d'âge était de 66,1 ans avec 64% d'hommes, 24% de diabétiques, 27% de pathologies cardiaques, 21% de pathologies pulmonaires chroniques soit 56% avec au moins une comorbidité importante. 82% des patients ont eu une infection confirmée par PCR. 16% ont reçu une ventilation mécanique.
  • Traitement : la déxaméthasone a été reçue pendant 6 jours en médiane avec 95% des patients qui ont eu au moins une dose, mais 7% des patients du bras contrôle ont reçu aussi de la déxaméthasone. Le reste des traitements reçus étaient équitablement répartis entre les 2 bras (hydroxychloroquine, lopinavir-ritonavir, anti-IL6 et remdesivir).
  • Mortalité à 28 jours : la mortalité à 28 jours dans le bras déxaméthasone était significativement réduite par rapport au bras contrôle avec un RR=0,83 (21,6% vs 24,6%, p<0.001). Le bénéfice était plus important pour les patients les plus sévères, soit ceux recevant une ventilation invasive avec une réduction de la mortalité de 35% (p<0.001) et de 20% pour ceux sous oxygénothérapie non-invasive (p=0.002). Le bénéfice n'est pas démontré pour les patients non oxygéno-requérants.
  • Evolution de la maladie : la déxaméthasone réduit la durée d'hospitalisation (médiane de 12 jours vs 13 jours) et augmente la probabilité de sortie dans les 28 jours avec un RR=1,11 (p=0.002). Parmi les patients qui n'étaient pas sous ventilation invasive, le nombre de patients progressant vers une ventilation mécanique ou vers le décès était plus faible dans le bras traitement avec un RR=0,91 (p=0.049).

Takeaways

Parmi les patients hospitalisés pour COVID-19, le traitement par déxaméthasone réduit la mortalité à 28 jours chez les patients sous ventilation mécanique de 35% ou chez les patients oxygéno-requérants de 20% lors de l'hospitalisation.

Ce traitement semble également réduire la durée d'hospitalisation et diminuer le risque d'évolution défavorable sur le plan respiratoire pour les patients non sévères à l'admission.

Strength of evidence Strong

- Essai contrôlé randomisé bien mené avec puissance importante
- Rapport préliminaire ne donnant pas tous les détails méthodologiques, toutefois l'étude Recovery est une étude de grande envergure, menée par une des équipes de référence et le protocole de l'étude (sur clincicaltrials.gov) est méthodologiquement robuste
- Inclusion de patients suspects de COVID-19 et potentiellement non confirmés à la PCR
- Fluctuation d'échantillonnage avec un âge plus élevé dans le bras traitement mais ajustement pour prendre en compte ce potentiel facteur de confusion
- Modèles statistiques utilisés robustes
- Faible taux de données manquantes mais importante variabilité dans le schéma thérapeutique (nombre de jours de traitement)

Objectives

Evaluer l'efficacité de la déxaméthasone (corticostéroïde) sur les lésions pulmonaires médiées par l'immunité, sur la réduction de la progression de la maladie et sur les décès du COVID-19

Method

  • Type d'étude : essai contrôlé randomisé multicentrique nationale adaptatif en ouvert sur 176 hôpitaux du Royaume-Uni
  • Echantillon : inclusion de tous les patients suspects cliniquement de COVID-19 ou confirmés par PCR si absence de risque estimé comme accru avec la prise du traitement
  • Données : recueil des données démographiques puis clinico-biologiques
  • Randomisation : non stratifiée avec ratio 2:1 avec traitement standard vs 6 mg/jour oral ou IV de déxaméthasone pendant 10 jours maximum. Il y avait d'autres bras de traitement dans cette étude non rapporté ici.
  • Suivi : recueil de données à la sortie d'hospitalisation, au moment du décès sinon à 28 jours après la randomisation
  • Critère de jugement principal = mortalité toute cause à 28 jours
  • Critère de jugements secondaires :
    • Temps d'hospitalisation
    • Délai avant de recevoir une ventilation invasive
    • Mise sous ventilation invasive (y compris ECMO)
    • Durée de la ventilation
    • Mise sous hémodialyse rénale ou hémofiltration
    • Survenue d'une arythmie cardiaque majeure
    • Mortalité cause spécifique
  • Nombre de sujets nécessaire : estimation en cours d'étude (en l'absence de données préliminaires) avec une mortalité à 28 jours estimée à 20%, la puissance serait supérieure à 90% pour une différence de 4% entre les bras avec 2000 patients (d'où arrêt de ce bras)
  • Statistiques : utilisation d'un modèle de Cox pour estimer le taux de mortalité brut avec censure des 4,8% de patients n'ayant pas terminé leur suivi à la date du 10 juin. Construction de courbe de survie (Kaplan-Meier). Analyses en sous-groupes planifiées sur l'âge, le sexe, le niveau d'assistance respiratoire, le délai entre l'apparition des symptômes et la maladie ainsi que le risque de décès estimé à 28 jours. Dans ces sous-groupes, comparaison par simple test de Chi2 pour analyser la tendance

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